城镇职工医疗保险业务指南-潍坊军休中心

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来源：社会保险事业管理中心

一、哪些人员应该参加城镇职工基本医疗保险？

潍坊市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员等。

二、城镇职工基本医疗保险费如何缴纳？

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）双方共同缴纳。

职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资总额60%的，以在岗职工月平均工资总额的60%为基数缴纳；超过300%的部分不计入缴费工资基数。用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。

凡参加潍坊市城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗保险。大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年90元的标准筹集，由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向社会保险事业管理中心缴纳。退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，可由社会保险事业管理中心在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金账户中一次性扣缴。

公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集，由单位承担。

三、医疗保险卡个人账户如何计算？

1.在职人员个人账户包括：

①职工按本人工资2%缴纳的部分；

②用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分；45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资2%划入的部分；

③参加公务员医疗补助的，按个人缴费工资1%计入的部分；

④个人帐户的利息。

2.退休人员个人账户的资金来源包括：

①退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数，不满70周岁的按5%划入，70周岁以上（含70周岁）的按6%划入的部分；

②参加公务员医疗补助的，按其养老金1%计入的部分；

③个人帐户的利息。

四、在本地医院看病如何办理手续？费用如何报销？

参保人员在定点医院住院应通过身份证和医保卡与医院身份确认之后办理联网手续。因医保卡丢失或者身份证丢失等原因造成医院无法联网时，需携带参保人员相关的住院证明和身份证明等材料到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口开具联网证明，医院再办理联网手续 (凡未办理联网住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付)。

出院结算费用时，若单位欠缴医疗保险费，其住院医疗费先由参保人员全额承担，形成暂缓。如单位按规定在三个月内补齐所欠缴的医疗保险费，发生的暂缓报销医疗费按规定给予报销；如单位欠费在三个月以上的，欠费期间发生的费用不予报销。暂缓报销在每月10日前到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口办理。报销时需提供的材料：医院出具的医疗费用结算单、专用收费票据原件、病人医保卡和身份证。如他人代办，代办者还需出具本人身份证。材料齐全的无特殊情况当日内办理完毕。

在定点医院发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元，年度当中第二次住院起付标准降低100元，从第三次住院开始，不再设置起付标准；起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88%、86%、84%，对退休人员支付比例分别为96.5%、94%、93%、92%，其余费用由个人负担。

参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大额医疗保险基金支付90%。大额医疗保险基金年度最高支付限额为24万元。

五、外地住院需要办理什么手续？费用如何报销？

（一）异地参保人员就医流程

1.患病需住院的，必须到选定的异地定点医院治疗，并自住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知市社会保险事业管理中心医疗保险一科登记备案(电话：0536-8102867),发生的住院费用先由患者垫付。治疗终结后，由单位于每月10日前持住院费用明细清单、住院病历摘要复印件（加盖医院公章）、医嘱复印件（加盖医院公章）、专用收费票据原件等材料到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口申报，并按我市医疗保险有关规定（潍坊市药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准）审核结算。材料齐全的在收到材料后，如无特殊情况,一般在10个工作日内处理完毕。

2.患规定的特殊慢性病，经审核发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》后，在定点医院发生的该病种门诊医疗费用，患者先垫付。每年4月上旬由单位持门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细清单、专用收费票据原件、慢性病门诊医疗证到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口申报，并按我市特殊慢性病有关规定（潍坊市特殊慢性病门诊用药范围、诊疗项目范围及标准）审核结算。材料齐全的在收到材料后，如无特殊情况，一般在10个工作日内处理完毕。

（二）转院流程

1.本地转异地的流程

限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症或经本地最高级别医院专家会诊仍未确诊的疑难病症，应由就诊的当地最高级别医院主治医师以上医生填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》，附专家会诊意见，医院医保办审核，经主管院长审查签字，报参保地社会保险经办机构审批。病情危急的，可由就诊医院开具转院证明先行转院，并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。

向市外转院时间最长为两个月，超过两个月的，应到参保地社会保险经办机构办理延期手续。在外地医院确诊后，原转诊医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在本地定点医疗机构治疗。未经就诊医院及社会保险经办机构审批同意而自行转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

转外住院发生的费用先由患者垫付。出院后，由单位每月10日前持《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》、住院病历摘要复印件（加盖医院公章）、医嘱复印件（加盖医院公章）、住院费用清单及专用收费票据原件到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口结算，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。

2.市内转院

应由就诊医院填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》（一式三份），并持病人的身份证、医疗保险卡、住院病历摘要等材料，报市社会保险事业管理中心医疗保险一科审核备案。

3.异地转异地的医疗费报销

参保职工必须到选定的异地定点医院住院，因病情需要转院的，先由异地定点医院开具转诊转院证明（加盖医院公章），待治疗结束后费用先由患者垫付。出院后，由单位每月10日前持异地定点医院转诊转院证明（加盖医院公章）、住院病历摘要复印件（加盖医院公章）、医嘱复印件（加盖医院公章）、住院费用清单及专用收费票据原件到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口结算，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。

（三）参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在外地非定点医院发生的住院流程

参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因患急症在外地非定点医院住院，住院2个工作日内和出院2个工作日内电话告知市社会保险事业管理中心医疗保险一科登记备案(电话：0536-8102867)，非急症或未备案的，发生的医疗费用统筹基金不予支付。出院后由单位每月10日前持医院出具的急症证明、单位出具的情况说明（加盖单位公章）、住院费用明细清单、住院病历摘要复印件（加盖医院公章）、医嘱复印件（加盖医院公章）、专用收费票据原件到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口申报，其住院医疗费用个人先自付20%，余下部分再按我市医疗保险有关规定审核结算。材料齐全的在收到材料后，如无特殊情况，一般在10个工作日内处理完毕。

六、参加公务员医疗补助的女职工生育报销流程

参加我市公务员医疗补助单位的女职工,单位应在生育前两周内持生育女职工的身份证、医疗保险卡、生育证原件及复印件一份，到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口办理《机关事业单位职工生育通知单》。

（1）定点医院生育的，女职工持《机关事业单位职工生育通知单》到定点医院生育，本人只结算超出定额的部分。报销标准：剖宫产为3600元，非剖宫产为2500元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。

（2）非定点生育的，女职工生育前两周，所在单位持申请报告、职工身份证、医保卡、生育证的原件及一份复印件到市社会保险事业管理中心医疗保险一科提出申请。审批同意后，生育医疗费由本人先同医院结算,待单位将公务员补助经费缴至女职工生育当月后,由单位每月10日前持申请报告、生育证复印件、出生医学证明复印件、住院病历摘要复印件（加盖医院公章）、医嘱复印件（加盖医院公章）、费用清单、专用收费票据原件到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口按标准定额的70%报销生育医疗费。低于定额70%的，按实际发生额进行结算。

七、参加公务员医疗补助的单位，职工有何待遇？

（1）住院报销，公务员医疗补助补助个人负担部分的50%。

（2）门诊慢性病，公务员医疗补助补助个人负担部分的30%。

（3）大额医疗保险，公务员医疗补助补助个人负担部分的40%。

（4）符合国家计划生育政策的女职工生育医疗费，公务员医疗补助给予定额补助。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。

（5）应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支，享受大额医疗保险待遇。

八、长期异地居住参保人员如何办理异地定点医院？

长期异地居住的退休人员和单位驻外机构职工可选择不超过3家当地医保定点医院就医，由单位每年3月中旬到市社会保险事业管理中心一楼大厅职工医保窗口集中办理。退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上），填写《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》；在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件，填写《潍坊市市属异地居住人员定点医院申请表》。

九、城镇职工医疗保险实行最低缴费年限制度

城镇职工(含个体劳动者)按规定办理退休手续并按月领取基本养老金后，其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定一次性补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。

十、城镇参保职工如何申请办理门诊特殊慢性病医疗证？

参保职工患规定的慢性病，需提供医院加盖公章的住院病历复印件、历年来门诊病历原件、相关检查化验报告单、医院诊断证明（恶性肿瘤需同时提供放化疗方案）、一张近期一寸照片，报所在单位，由用人单位填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）并加盖单位公章，由单位统一组织申报。对申报Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期（心、脑、肾、眼并发症）及冠心病（心功能Ⅲ级）的，参保地社会保险经办机构于每年5月、11月受理报名，组织体检认定；对其它病种，用人单位可随时申报，社会保险经办机构及时组织认定。对符合条件的，发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）。患者可选择一家慢性病定点医院和一家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。

对已取得《门诊慢性病医疗证》的，社会保险经办机构定期组织复核，不符合条件的或在连续12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的，取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的，需提供近期病情材料，报单位重新申报。

十一、城镇职工持有门诊慢性病医疗证如何到就医？

在定点医院挂号处挂号 → 凭《慢性病门诊医疗证》、本人身份证、医疗保险卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《慢性病门诊医疗证》暂由医院保存 → 持专用病历袋到相关科室就诊 → 凭处方在定点医院划价处划价 → 定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算（注：医院只收取个人自负部分）→ 药房取药 → 将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋，交回医院病历保管处，同时领回《慢性病门诊医疗证》。参保人员持《门诊医疗证》进行门诊就医的，在定点单位一次购药量不得超过30天。

十二、目前，我市门诊特殊慢性病病种有哪些？个人自负比例是多少？年度门诊最高支付限额是多少？

门诊特殊慢性病病种（41种）

病种	病种名称	个人自负比例	年度门诊最高支付限额
病种	病种名称	个人自负比例	年度门诊最高支付限额	1	Ⅰ、Ⅱ型糖尿病	30%	3000
2	高血压Ⅲ期（心、脑、肾、眼并发症）	30%	3000
3	脑出血、脑梗塞恢复期	20%	4200
4	慢性病毒性肝炎	20%	7200
5	系统性红斑狼疮	20%
6	慢性再生障碍性贫血	20%
7	重症肌无力	20%
8	活动性肺结核	20%
9	多发性肌炎	20%
10	强直性脊柱炎	20%
11	帕金森病	20%
12	多发性硬化	20%
13	肝豆状核变性	20%
14	韦格纳氏肉芽肿	20%
15	结核性胸膜炎	20%
16	自身免疫性肝炎	20%	7200
17	肝移植患者术后抗排异	20%
18	慢性支气管炎	20%	4200
19	慢性肺原性心脏病	20%	4200
20	支气管哮喘	20%
21	精神病	10%

22	真性红细胞增多症	10%
23	心脏瓣膜置换抗凝治疗	10%
24	尿毒症的透析治疗	10%
25	器官移植患者的抗排异治疗	10%
26	恶性肿瘤放、化疗	10%
27	骨髓异常增生综合症	10%
28	原发性血小板减少性紫癜	10%
29	原发性血小板增多症	10%
30	运动性神经元病	10%
31	脑垂体瘤	10%
32	嗜铬细胞瘤	10%
33	艾滋病	10%
34	冠心病（心功能Ⅲ级）	20%	4200
35	冠脉支架植入术后抗凝治疗	20%	7200
36	类风湿性关节炎	20%	3000
37	系统性硬化	20%	3000
38	慢性肾功能衰竭	20%	7200
39	血友病	10%
40	骨髓移植术后抗排异	10%
41	心脏移植术后抗排异	10%

备注：潍人社﹝2010﹞30号、﹝2011﹞39号文件规定，对这41种特殊慢性病，年度内发生的门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准。其中，在不同级别的定点单位发生门诊医疗费用的，按照就高原则承担起付标准(一级医院500元、二级700元、三级900元)。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的30%。