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一、异地参保人员就医
1、患病需住院,应到选定的定点医院治疗,自住院3日内和出院3日内分别通过电话告知市社会保险事业管理中心医疗保险一科登记备案(联系电话:0536-8102867),住院费用先由患者垫付,待治疗终结后,由单位于每月10号前持相关材料(住院费用明细清单、住院病历摘要、医嘱单复印件、专用收费票据原件、身份证和医保卡等)到市保中心医疗保险一科(一楼大厅)申报,按我市医疗保险有关规定审核结算。材料齐全的在收到材料后如无特殊情况。一般在5个工作日内处理完毕。
2、患规定特殊慢性病,经审核发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》后,在定点医院发生的该病种门诊医疗费用,患者先垫付,每年4月上旬单位集中持相关材料(包括:门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细清单、收费单据原件、身份证和慢性病证)到市社保中心医疗保险一科申报,按我市特殊慢性病有关规定审核结算。
二、异地参保人员转院、非定点就医
1、异地转异地,应由参保人员所选的定点医院出具转院证明(该院无法医治需转到上级医院),转入医院应为当地医保定点医院,并于3日内电话告知市社保中心医疗保险一科登记备案(联系电话:0536-8102867)。
2、异地转本地,参保人员需在市内定点医院就医但无医保卡的,需带本人身份证到市社保中心医疗保险一科开具联网证明,否则不予报销。
3、参保人员出差、探亲期间因患急症在外地医院住院,住院3日内和出院3日内分别通过电话告知市社保中心医疗保险一科登记备案(联系电话:0536-8102867),非急症或未备案的,发生的医疗费用统筹基金不予支付。出院后由单位每月10号前将医院出具的急症证明、单位情况说明、住院费用明细清单、住院病历摘要、医嘱复印件、专用收费票据原件、身份证和医保卡到市社保中心医疗保险一科(一楼大厅)申报,并按我市医疗保险有关规定审核结算。材料齐全的在收到材料后如无特殊情况,一般在5个工作日内处理完毕。
申报医疗费用需社保机构进一步核实的,报销时间待调查后另行通知申报人。经调查核实存在虚开、变造发票,涂改处方、病历、串换药品等骗取基本医疗保险基金行为的参保人员,除拒付申报医疗费用外,视情节轻重,暂停医保待遇或移交司法部门处理。
注意事项:
(1)住院病历摘要包括:入院记录、出院记录以及相关的医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等,医院盖章证明必须与原件一致;费用明细清单应包括:所用药品、诊疗项目、医用材料详细名称、规格、价格、数量、金额等。以上材料提供不全的不能审核报销。
(2)医疗费用发票金额与明细清单总金额必须相符且发票应为机打原件。
(3)提供的材料(病历、证明等)是复印件或手写件的,须加盖具备效力的相关公章,否则不予受理。
(4)所申报的材料全部存档,不返还给病人,如有所需,请提前复印留存。
(5) 申报医疗费用按我市医疗保险规定(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、一次性医用材料支付限价)审核结算。
(6)参保人员应在定点医院就医,在非定点医院就医(按规定确认的急症除外)所发生的费用一律不报销。
(7)处理完毕后,凭病人的身份证、领取人的身份证和医保卡支取报费用。